WZÓR 

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że ja (imię i nazwisko) ………………………………..……………. jestem autorem/autorką wspomnień pt.

……………………………………..............................................................................................

……………………………………………………………………………………..……………

1.      Wyrażam zgodę na jednorazową nieodpłatną publikację tej mojej pracy w książce, zawierającej wspomnienia seniorów Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Białymstoku, wydanej w ramach międzynarodowego partnerskiego projektu CONGENIAL (dotowanego przez Fundację Grundtwig). Prawo autorskie pozostaje moje i mam prawo do publikowania tego tekstu w innych publikacjach.

Oświadczam, że jeśli w tekście znajdują się dołączone zdjęcia, to są moją własnością i posiadam prawo do ich publikacji. Wyrażam zgodę na ich druk w celu ilustracji mojego tekstu w w/w książce.

2.      Wyrażam zgodę na umieszczenie mego tekstu na stronie internetowej UTW w Białymstoku.

3.      Wyrażam zgodę na publikowanie  zdjęć mojej osoby w publikacjach, książkach i na stronie internetowej.

Potwierdzam to poniższym podpisem.

                               Podpis

……………………………………………….

Białystok, ……………….